바우처택시 지원서

□ 인적사항

성 명		생년월일	. . . (만 세)
구 분	개 인 □ / 법 인 □ ( )	차량번호
주 소
연락처	본인핸드폰 비상연락처	*접수번호 (기재하지말 것)

□ 경력 및 경험(봉사활동) 사항 (장애인/교통약자 관련 연관성이 있는 사항만 기입해 주십시오.)

구분	기간	소속	역할	업무내용
□경력 □경험
□경력 □경험

※ 해당자만 작성

□ 자격사항

구 분	내 용
자격증 (업무관련)	자격증명	취득일	시행기관

위의 모든 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월     일

작성자            (서명)

남양주시교통약자이동지원센터 귀하